Algoritmen voor het testen van syfilis met behulp van treponemale tests voor eerste screening --- Vier laboratoria, New York City, 2005--2006 (2024)

Personen die ondersteunende technologie gebruiken, hebben mogelijk geen volledige toegang tot de informatie in dit bestand. Voor hulp kunt u een e-mail sturen naar:mmwrq@cdc.gov. Typ 508 Accommodatie en de titel van het rapport in de onderwerpregel van de e-mail.

In de Verenigde Staten bestond het testen op syfilis van oudsher uit een eerste screening met een goedkope niet-treponemale test, en vervolgens het opnieuw testen van reactieve monsters met een meer specifieke en duurdere treponemale test. Wanneer beide testresultaten reactief zijn, duiden ze op een huidige of vroegere infectie. Om economische redenen zijn sommige grootschalige klinische laboratoria echter begonnen met het gebruik van geautomatiseerde treponemale tests, zoals geautomatiseerde enzymimmunoassays (EIA's) of immunochemoluminescentietests, en hebben ze de testvolgorde omgekeerd: eerst screenen met een treponemale test en vervolgens de reactieve resultaten opnieuw testen met een niet-treponemale test. Deze aanpak heeft geleid tot complexiteiten in testinterpretatie die niet bestonden met de traditionele reeks. In het bijzonder identificeert screening met een treponemale test soms personen die reactief zijn op de treponemale test maar niet reageren op de niet-treponemale test. Er bestaan ​​geen formele aanbevelingen over hoe dergelijke resultaten die uit deze nieuwe testreeks zijn afgeleid, moeten worden geïnterpreteerd, of hoe patiënten met dergelijke resultaten moeten worden behandeld. Om te beginnen met een beoordeling van hoe klinische laboratoria deze zorg aanpakken, heeft CDC de gebruikte testalgoritmen en de testinterpretaties in vier laboratoria in New York City beoordeeld. Er werd een aanzienlijke variatie gevonden in de gebruikte teststrategieën, wat zou kunnen leiden tot verwarring over de juiste behandeling van de patiënt. In totaal hadden 3.664 (3%) van 116.822 monsters testresultaten (d.w.z. reactief treponemaal testresultaat en niet-reactief niet-treponemaal testresultaat) die niet zouden zijn geïdentificeerd door de traditionele testalgoritmen, die het testen beëindigen als het niet-treponemale testresultaat niet-reactief is. Als ze niet eerder zijn behandeld, moeten patiënten met reactieve resultaten van treponemale tests en niet-reactieve resultaten van niet-treponemale tests worden behandeld voor late latente syfilis.

Vier laboratoria in New York City die routinematig syfilistests uitvoeren met behulp van EIA-treponemale screeningtests, konden hun testalgoritmen, testvolume en testresultaten verstrekken voor een gemaksmonster van monsters. Elk laboratorium gebruikte een iets ander testalgoritme en testte ongeveer 26.000 tot 130.000 monsters per jaar op syfilis. CDC beoordeelde testresultaten van een gemakssteekproef van 116.822 monsters die in deze vier laboratoria zijn getest tussen 1 oktober 2005 en 1 december 2006.

In alle vier de laboratoria werden geen verdere tests uitgevoerd op monsters die niet reageerden met de treponemale screening EIA. In alle vier de laboratoria werden monsters die door de EIA-test als reactief werden beschouwd, vervolgens getest met een snelle plasma-reagin (RPR) -test. De aanpak van vervolgonderzoek verschilde toen echter. In twee laboratoria werden monsters die reactief waren met EIA en niet-reactief met RPR opnieuw getest met een andere treponemale test:Treponema bleekdeeltjesagglutinatie (TP-PA) of fluorescerend treponemaal antilichaam (FTA-ABS). In een derde laboratorium werden monsters die reageerden op zowel de EIA-test als de RPR-test opnieuw getest met een andere treponemale test (d.w.z. FTA-ABS of TP-PA). Bij het vierde laboratorium is na de MER- en RPR-testen niet verder getest.

Van de 116.822 monsters in de gemakssteekproef waren er 6.587 (6%) aanvankelijk reactief op de EIA-test (Figuur). Toen 6.548 van de EIA-reactieve monsters werden getest met een RPR-test, waren 2.884 (44%) reactief en 3.664 (56%) niet-reactief op de RPR-test. Verdere testen met FTA-ABS- of TP-PA-testen op 2.512 van de monsters die reageerden op de EIA-test maar niet-reactief op de RPR-test vonden dat 2.079 (83%) monsters reageerden op de tweede treponemale tests (d.w.z. FTA-ABS of TP-PA ). Bovendien ontdekte het enige laboratorium dat TP-PA-testen uitvoerde op monsters die reageerden op zowel de EIA- als de RPR-test, dat 78 van de 80 (98%) monsters reageerden op de TP-PA-test.

Eén laboratorium gaf een beperkte interpretatie van de verschillende permutaties van syfilistestresultaten. De andere drie laboratoria gaven aanbieders een objectieve samenvatting van de testresultaten (bijv. EIA reactief, RPR reactief of EIA reactief en RPR niet-reactief) zonder interpretatie. Er was geen aanvullende informatie beschikbaar van de vier laboratoria over de behandeling van patiënten.

Aangegeven door: T Peterman, MD, J Schillinger, MD, S Blank, MD, S Berman, MD, R Ballard, PhD, D Cox, PhD, R Johnson, MD, S Hariri, PhD, N Selvam, PhD, Div of STD Prevention, Nationaal centrum voor HIV / AIDS, virale hepatitis, SOA en tbc-preventie, CDC.

Noot van de redactie:

In de vier bestudeerde laboratoria in New York City resulteerde het omkeren van de traditionele volgorde van screening en bevestigende tests voor syfilis in 3.664 (3%) van 116.822 monsters met testresultaten (d.w.z. reactief treponemaal testresultaat en niet-reactief niet-treponemaal testresultaat) die niet zouden zijn geïdentificeerd door het traditionele testalgoritme. Het belang van deze testresultaten is onduidelijk omdat er geen specifieke prognostische informatie bestaat om de patiëntevaluatie en behandeling te sturen.

Treponemale tests detecteren antilichamen die specifiek zijn voorT. bleek. In aanvulling opT. bleek bleek, die syfilis veroorzaakt, andere treponemale ondersoorten (bijv.blijvend, wat gieren veroorzaakt, encarateum, die pinta veroorzaakt) kan ook reactieve resultaten opleveren voor treponemale tests, maar deze ondersoorten zijn zeldzaam in de Verenigde Staten (1). Een reactief treponemaal testresultaat geeft aan dat er ergens in het verleden een treponemale infectie is opgetreden, maar dat er geen onderscheid kan worden gemaakt tussen behandelde en onbehandelde infecties. Als zodanig zijn treponemale tests, zoals deT. bleekEIA-test, TP-PA-test en FTA-ABS-test kunnen levenslange reactieve resultaten opleveren, zelfs na een adequate behandeling van syfilis.

Niet-treponemale tests, zoals de RPR-test en de venerische ziekteonderzoekslaboratoriumtest (VDRL), detecteren antilichamen tegen cardiolipine en zijn niet specifiek voor treponemale infectie. Niet-treponemale tests hebben meer kans dan treponemale tests om na de behandeling niet-reactieve resultaten te produceren; daarom zijn reactieve resultaten van niet-treponemale tests betrouwbaardere indicatoren van onbehandelde infectie. Kwantitatieve niet-treponemale tests worden ook gebruikt om reacties op de behandeling te volgen of om nieuwe infecties aan te geven. Vals-positieve niet-treponemale tests komen voor bij 1% - 2% van de Amerikaanse bevolking en zijn in verband gebracht met meerdere aandoeningen, waaronder zwangerschap, infectie met het humaan immunodeficiëntievirus (HIV), intraveneus drugsgebruik, tuberculose, rickettsiale infectie, spirocheteninfectie anders dan syfilis, bacteriële endocarditis en stoornissen van de immunoglobulineproductie (2,3). Niet-treponemale testresultaten kunnen vals negatief zijn bij langdurige latente infectie (4). Zowel treponemale als niet-treponemale tests kunnen niet-reactieve resultaten opleveren wanneer de infectie recentelijk is opgelopen; ongeveer 20% van de testresultaten is negatief wanneer patiënten primaire syfilis hebben (4).

De vier laboratoria in New York City in dit rapport gebruikten verschillende algoritmen om monsters te evalueren die reactief waren op treponemale tests en niet-reactief op niet-treponemale tests. De verschillende algoritmen kunnen leiden tot verwarring bij de interpretatie van testresultaten en daarmee bij het beheer en de behandeling van patiënten. Testresultaten die niet zouden zijn geïdentificeerd door het traditionele algoritme, werden verkregen voor 3% van de monsters die op syfilis werden getest; dus kan worden verwacht dat dergelijke resultaten alleen al in New York City enkele duizenden keren per jaar zullen voorkomen.

Wanneer de resultaten reageren op zowel treponemal- als RPR-testen, moet worden aangenomen dat personen onbehandelde syfilis hebben, tenzij dit wordt uitgesloten door de behandelingsgeschiedenis. Personen die in het verleden zijn behandeld, worden geacht een nieuwe syfilisinfectie te hebben als kwantitatieve tests op een RPR-test of een andere niet-treponemale test een viervoudige of grotere titerstijging laten zien (gezondheidsafdelingen houden registers bij van eerdere positieve tests). Wanneer de resultaten reactief zijn op de treponemale test maar niet reageren op de RPR-test, hebben personen met een voorgeschiedenis van eerdere behandeling geen verdere behandeling nodig. Bij personen zonder voorgeschiedenis van behandeling moet een tweede, andere treponemale test worden uitgevoerd (5). Als de tweede treponemale test niet-reactief is, kan de arts besluiten dat verdere evaluatie of behandeling niet geïndiceerd is, of kan hij ervoor kiezen om een ​​derde treponemale test uit te voeren om de discrepantie te helpen oplossen.

Als de tweede treponemale test reactief is, moeten clinici de mogelijkheid van infectie bespreken en behandeling aanbieden aan patiënten die nog niet eerder zijn behandeld. Tenzij de anamnese of de resultaten van een lichamelijk onderzoek wijzen op een recente infectie, is het onwaarschijnlijk dat dergelijke patiënten besmettelijk zijn en moeten ze worden behandeld voor late latente infecties, ook al voldoen ze niet aan de surveillance-case-definitie (7). Behandeling kan ernstige (d.w.z. tertiaire) complicaties voorkomen die het gevolg kunnen zijn van onbehandelde syfilis, hoewel de waarschijnlijkheid dat dergelijke complicaties optreden zonder behandeling, hoewel onbekend, waarschijnlijk klein is (6) Behandeling stelt patiënten ook in staat om te melden dat ze zijn behandeld voor syfilis als ze ooit vergelijkbare resultaten krijgen van toekomstige treponemale screeningtests. Volksgezondheidsafdelingen bepalen hun eigen prioriteiten voor partnermelding en andere preventieactiviteiten; omdat het echter onwaarschijnlijk is dat late infecties besmettelijk zijn, zouden ze waarschijnlijk als lage prioriteit worden beschouwd voor interventieactiviteiten van de gezondheidsafdeling.

Omkering van de traditionele syfilis-screeningsreeks is gedreven door economie. Voor grootschalige laboratoria kan een geautomatiseerde treponemale test goedkoper zijn dan het gebruik van een RPR-test voor de eerste screening. Een belangrijk gevolg van deze omkering is de identificatie van een combinatie van reactieve en niet-reactieve testresultaten die anders niet zouden zijn geïdentificeerd. De klinische interpretatie van deze resultaten wordt bemoeilijkt door het ontbreken van gestandaardiseerde algoritmen voor vervolgtesten in de vier laboratoria en door het ontbreken van een bewijsbasis om de verdiensten van elk algoritme te beoordelen. Bijgevolg kan het gebruik van een omgekeerde volgorde van syfilistesten in sommige klinische situaties leiden tot overdiagnose en overbehandeling van syfilis.

De aanbevelingen in dit rapport zijn mogelijk niet geschikt in landen met verschillende patronen van seroreactiviteit, gezondheidszorgstelsels en epidemiologie van ziekten. Bovendien zijn aanvullende analyses nodig die het gebruik en de totale kosten van deze alternatieve screeningbenaderingen voor syfilis verder verduidelijken, gezien de verwachte toename van het gebruik van treponemale tests voor screening in de Verenigde Staten.

Referenties

1. Egglestone SI, Turner AJ. Serologische diagnose van syfilis. PHLS Werkgroep Syfilis Serologie. Commun Dis Volksgezondheid 2000;3:158--62.
2. Hernandez-Aguado I, Bolumar F, Moreno R, et al. Vals-positieve tests voor syfilis geassocieerd met humaan immunodeficiëntievirus en hepatitis B-virusinfectie bij intraveneuze drugsgebruikers. Valenciaanse studiegroep voor hiv-epidemiologie. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998;17:784--7.
3. Gouden MR, Marra CM, Holmes KK. Update over syfilis: heropleving van een oud probleem. JAMA2003;290:1510--4.
4. Larsen SA, Steiner BM, Rudolph AH. Laboratoriumdiagnose en interpretatie van tests voor syfilis. Clin Microbiol Rev 1995;8:1--21.
5. CDC. Richtlijnen voor de behandeling van seksueel overdraagbare aandoeningen. MMWR 2006; 55 (nr. RR-11).
6. Wöhrl S, Geusau A. Neurosyfilis is onwaarschijnlijk bij patiënten met late latente syfilis en een negatieve bloed-VDRL-test. Acta Derm Venereol 2006;86:335--9.
7. CDC. Surveillance van seksueel overdraagbare aandoeningen, 2006. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC, 2007. Beschikbaar ophttp://www.cdc.gov/std/stats.

Terug naar boven.

AlleMMWRHTML-versies van artikelen zijn elektronische conversies van opgezette documenten. Deze conversie kan resulteren in karaktervertaling of formaatfouten in de HTML-versie. Gebruikers worden verwezen naar de elektronische pdf-versie (http://www.cdc.gov/mmwr) en/of de origineleMMWRpapieren exemplaar voor afdrukbare versies van officiële tekst, figuren en tabellen. Een origineel papieren exemplaar van deze uitgave is verkrijgbaar bij de Superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office (GPO), Washington, DC 20402-9371; telefoon: (202) 512-1800. Neem contact op met GPO voor actuele prijzen.

Datum laatst herzien: 8/13/2008